什么是根本原因分析?

每个问题都有其原因,而根本原因分析是一个包含了组织用来找出问题原因的所有工具、技术和方法的统称。虽然一些根本原因分析方法倾向于找出真正的根本原因,但其他方法则倾向于一般性地解决问题。还有其他一些方法可以为根本原因分析活动提供支持。

根本原因分析图

为什么需要根本原因分析

反复出现的问题是制造业的祸根。这些问题导致了不必要的浪费,例如机器故障、重新绘制产品、浪费资源和时间损失。通常,当技术人员修理或解决问题时,组织就认为主要原因已经得到解决。在大多数情况下,技术人员只能解决症状,并且主要问题会再次出现。

如果执行得当,根本原因分析将确定导致系统出现问题的具体问题。它可以精确定位任何不合格的元素,并提供数据以防止它再次发生。

当组织执行根本原因分析时,他们会查明发生了什么、原因以及如何防止再次发生这种情况。根本原因分析还概述了技术人员为确保问题不再发生而需要做的任何改进。通过正确使用根本原因分析,组织可以消除重复出现的问题。

根本原因分析方法并不仅仅用于制造流程,尽管这是它的主要用途。还有其他许多行业可以应用。它以结构化的方式使用各种方法来解决以下问题:

  • 质量控制问题
  • 医疗事故分析
  • 事故分析
  • 工程故障分析
  • 管理层过渡和改进活动
  • 计算机和软件分析
  • 错误的订单或装运

根本原因分析适用于任何公司每天可能面临的多种问题。可以对流程进行映射和分析,并且可以找到并修复任何产生的根本原因。结果是客户满意,公司节省了运营成本。

5 分钟根本原因分析指南
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根本原因分析工作原理

根本原因分析是组织解决问题的练习中的一个步骤,组织可以使用许多根本原因分析工具。虽然其中一些活动可以由一个人代表组织进行,但通常跨职能团队会取得最佳成果。随着团队的到位,找到实际根本原因的机会就会增加。

许多解决问题的过程(例如 8D、六西格玛/DMAIC,甚至 Kaizen)都使用根本原因分析,这是每个过程中的关键步骤。

第 1 步:组建团队

根本原因分析团队需要对所检查的流程有清楚的了解和深入的认识,因为他们将执行纠正措施。团队成员需要代表问题的各个方面:从质量评估到流程协议。每个团队成员都会带来独特的知识和专业技能。

步骤 2:从问题开始

在尝试根本原因分析之前,团队必须确定并定义问题:

  • 谁首先发现了这个问题?
  • 到底发生了什么,尽可能详细地描述?
  • 在这个过程中的什么时候发现了这个问题?
  • 问题是什么时候发现的?
  • 到目前为止发生了多少次?
  • 有没有发生的模式?
  • 问题是如何检测到的?

有了所有这些信息,团队可能想找出具体的细节,以便对问题有更全面的了解。此时可能需要采取短期遏制措施或纠正措施。该团队将需要审查所有收集的信息,以便根据事实和数据确定可能存在的问题。一旦他们发现了问题,就开始了根本原因分析过程。

步骤 3:使用正确的工具进行根本原因分析

在根本原因分析中使用了几种工具,它们的设计各不相同:

是/不是

这种方法可以在根本原因分析中的任何时候使用,例如定义问题的范围或规划解决方案时。在这两种情况下,它都有助于团队集中精力并决定应该和不应该包括哪些内容。如果没有明确界定问题的边界,那么团队最终可能会迷失方向并努力解决影响不大的问题。在“是/不是”流程中,团队要回答一系列问题,例如:

  • 这个问题会影响谁?
  • 有问题的团队是否拥有解决此问题所需的权限?
  • 关于这个问题,已经知道了什么?
  • 客户会受到任何影响吗?
  • 团队能为此做点什么吗?

团队应该询问这些问题,以便得出问题的明确定义和范围。

石川图

也称为鱼骨图,这是一个有用的工具,可以找到问题的最可能原因。这个名字来自这样一个事实,即最终图像类似于鱼骨架,最后在框中概述了问题。该图的正文着眼于 6M:人、材料、方法、机器、测量和大自然(最后一个是指环境)。

该图是从右到左创建的,每个主要 “骨骼” 都分支成较小的骨骼,并附有更精细的相关细节。这就是团队集思广益并提出尽可能多的可能性之处。所有想法都必须放在图表中的正确位置。一旦可以对所有可能性进行讨论,团队就可以根据重要程度和这种可能性失败的可能性对潜在原因进行评级。可以通过这种方式构建层次结构。在层次结构中,团队可以选择深入研究具体原因以进行更多调查。

5 个为什么

只需问 “为什么”,直到你浏览所有症状并找出根本原因。这是在解决问题的活动中经常使用的工具。它可以单独使用,也可以与其他分析工具(如因果图)一起使用。

当回答问题的人是那些亲身实践解决问题的人时,使用这五个为什么最有效。重复 “为什么” 有助于深入了解根本原因。一个经验法则是,当问到第五个 “为什么” 时,你已经确定了根本原因(再早一点的话,你可能就只能解决症状)。在五个为什么格式中,您还可以使用三种不同的方法来解决问题:为什么会发生问题,为什么没有更早地检测到它,以及为什么系统失败导致这种情况发生?探索每个区域时,了解原因的机会就会增加。

故障模式和影响分析

此工具可帮助识别任何系统或进程中可能存在的多种故障原因。在较大的公司中,如果检测到流程或产品存在严重问题,整个团队将必须审查所有故障模式和特定于该问题的影响。团队必须确定问题(或故障的影响)是否由故障模式和影响分析方法确定,以及该团队评估风险的准确程度。如果此步骤未发现问题,则团队必须执行以下操作:

  • 确定当前问题是设计或流程中的问题
  • 通过概述问题的严重性来确定影响
  • 列出所有可能的原因及其发生的次数

如果流程正在审核中,则必须将故障模式和影响分析的原则应用于流程或流程图,以找出根本原因。然后,团队可以确定流程中最接近根本原因的疏漏点。此时,他们必须记录任何阻止检测到问题的控制措施。他们应该列出可以防止问题再次发生的其他可能的措施,然后执行及时的解决方案。

步骤3:制定行动计划

当团队使用任何工具找到根本原因后,他们必须提出正确的措施和纠正措施。此外,该小组还将制定实施这些纠正措施的计划,这些纠正措施通常分为两类:短期或长期解决方案。

短期解决方案可以在不到一周的时间内实施。超过一周的任何事情都被归类为长期措施。

长期措施,也称为永久性措施,通常很复杂,可能需要额外的资源才能准确实施。它们必须在一个月内实施,否则就交给持续改进团队进行定期评估。

在定期评估中,纠正措施必须由指定的小组成员界定和完成。行动计划应该是全面的,包括每项纠正措施的截止日期。在某些情况下,纠正措施需要多个部门按顺序或协同进行团队合作。在这种情况下,行动计划应为适当的进展评估建立跟踪。

第 4 步:验证计划

验证计划或证实计划用于记录纠正措施的影响。这可以通过在根本原因分析中使用的数据记录或审核工具来完成。团队可以收集证据来验证这些措施的有效性。此外,该团队必须在一个月内会面,以审查其解决方案的效率,并确保不需要其他任何东西。

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执行有效根本原因分析的提示

不断提问:提出能够进一步澄清信息的问题,就会更接近更佳答案。每个潜在原因被询问的越多,就越有机会找到根本原因而不是症状。一旦你确定了根本原因,那就再进一步研究这个问题,比如是否有替代这种可能性的方案或者为什么是这个答案?简单地解决诸如 “为什么”、“如何” 和 “什么” 之类的问题,是最好的前进方向。

使用团队合作和他人审视:根本分析需要团队合作和多种思想。引入他人审视有助于从不同的角度看待事物。获得更多观点可以促使团队成员挑战他们的假设。

规划未来的分析:为将来的根本原因分析版本做好准备。写下笔记并分析采用的流程。寻找符合您特定需求的技术和方法:业务或环境。对你的成功进行根本原因分析也是一个好主意,这样你就可以在将来重复成功。

根本原因分析是了解问题发生位置的理想工具。它通常用于诊断问题,但同样适用于分析成功的原因。通过这种形式的分析,您可以确定关键因素的优先级并培养关键因素,并创建可以复制成功的模板。